Oficina Virtual Cliente Institucional

SOLICITUD PRESTADOR

INFORMACIÓN BÁSICA

Categoria Prestador

* obligatorio

Tipo Prestador

* obligatorio

* obligatorio

Nombre Prestador

* obligatorio

Nombre Comercial Prestador

* obligatorio

Especialidad

Pais

Número Sucursales

Dirección

* obligatorio

Teléfono Convencional

* obligatorio

Celular

Email

* obligatorio

DOCUMENTOS

Subir

* obligatorio

Subir Ingrese Permiso Funcionamiento

* obligatorio

Subir Ingrese Tarifario xls

* obligatorio